Lackinger, Fritz (): Rahmenbedingungen und Therapievereinbarungen in der Transference Focused Forensic Psychotherapy (TFFP)
Therapievereinbarungen in der TFP im Allgemeinen
Therapievereinbarungen werden in der TFP nach der Diagnostikphase, aber noch vor Beginn der eigentlichen Therapie eingeführt und ausführlich besprochen. Sie haben mehrere Funktionen (Lackinger & Dammann 2005):
• Sie schützen die Therapie vor extremen Verhaltensweisen des Patienten und setzen Grenzen.
• Die Therapievereinbarungen kanalisieren die psychische Dynamik des Patienten in das Übertragungsgeschehen der Therapie, indem dem Patienten die Möglichkeit „genommen“ wird, die Konflikte etc. im Außen oder durch Symptomatologie auszuagieren. Dadurch wird das Erscheinen und die Interpretation der darunter liegenden Affekte und Konflikte in der Übertragung erleichtert.
• Sie antizipieren mögliche Problemsituationen in der noch neutraleren Atmosphäre des Therapiebeginns.
• Sie schaffen Möglichkeiten, zusätzliche notwendige Elemente in die Therapie einzubauen wie Selbsthilfegruppen (Anonyme Alkoholiker) oder Zusatztherapien (z.B. DBT-Fertigkeitentraining, Linehan 1993).
• Sie prüfen die Motivation, die Fähigkeit und Bereitschaft von Patient und Therapeut, sich auf eine länger dauernde intensive Therapie einzulassen.
• Problematische Übertragungsmuster treten dadurch bereits früh in Erscheinung.
• Sie minimieren den sekundären Krankheitsgewinn, den ein Patient aus einem bestimmten Problemverhalten heraus erhält.
Die Therapievereinbarungen in der TFP umfassen einerseits allgemeine, für alle Patienten identische Aspekte und andererseits spezifische, auf die individuelle Problematik zugeschnittene Teile. Allgemeine Therapievereinbarungen betreffen v.a.
• Das Therapiesetting: Dies umfasst die freie Vereinbarung von Zeit, Ort und Regelmäßigkeit der therapeutischen Sitzungen. Die Frequenz beträgt 2 – 3 Sitzungen pro Woche. Patient und Therapeut sitzen sich gegenüber. Weiter gehört auch die finanzielle Regelung der Therapie zum Setting.
• Die therapeutischen Rollen: Dies meint die spezifischen Aufgaben des Patienten (freie und vollständige Mitteilung der subjektiven Erfahrung) und des Therapeuten (aufmerksame und respektvolle Exploration des Patienten und der therapeutischen Situation) innerhalb der Therapie.
Spezielle Rahmenbedingungen der TFFP
In einer forensischen TFP sind die Rahmenbedingungen gegenüber der Standardtechnik um einige wesentliche Punkte zu ergänzen:
1. Die zwei Auftraggeber des forensischen Therapeuten
Für den angestellten forensischen Psychotherapeuten ist der Staat Arbeitgeber und kann ihn in dieser Funktion beauftragen, einem bestimmten Patienten eine Therapie anzubieten. Fachlich ist Psychotherapie immer eigenverantwortlich durchzuführen, in ihrer Durchführung ist sie also weisungsfrei.
Für den freiberuflichen forensischen Psychotherapeuten ist der Staat Geldgeber. Auch in dieser Funktion kann er lediglich das Angebot einer Therapie in Auftrag geben.
Ob diese zustande kommt, hängt aber vom Auftrag des Patienten ab. Auftraggeber des Therapeuten, einen therapeutischen Prozess tatsächlich einzuleiten, bleibt nämlich immer der Patient.
Die finanzielle Verantwortung, die der Staat in diesem Bereich wahrnimmt, reflektiert die Tatsache, dass forensische Psychotherapie nicht nur dem persönlichen Wohl des Patienten, sondern auch einem öffentlichen Interesse, nämlich der Rückfallvermeidung, dient.
2. Eingeschränkte Freiwilligkeit
Bei nicht-forensischen Therapien sucht der Patient den Therapeuten aus einem Leidensdruck heraus auf und beauftragt ihn aus freien Stücken mit der Durchführung einer Therapie.
In forensischen Therapien mangelt es häufig an subjektivem Leidensdruck und daher an Freiwilligkeit. Der Gesetzgeber bindet daher die Gewährung von Freiheit an die Teilnahme an Therapie. Mit anderen Worten: Die Freiwilligkeit ist bedingt, sie ist eingeschränkt, aber nicht aufgehoben, denn der Patient hat immer die Möglichkeit, das Therapieangebot abzulehnen.
3. Die verwendeten Informationen:
Die im TFP üblicherweise verwendeten Informationskanäle sind
a) die verbalen Mitteilungen des Patienten
b) das non-verbale Verhalten des Patienten und
c) die Gegenübertragung des Therapeuten.
Um narzisstisches Verleugnen oder psychopathisches Manipulieren thematisieren zu können, muss der Therapeut unabhängige Informationen über das Delikt und den weiteren legalen Verlauf haben. Der forensische Therapeut muss daher eine weitere Informationsquelle heranziehen: nämlich
d) die Gerichts- und Strafakten des Delinquenten.
Spezielle Therapievereinbarungen in der TFFP
1. Das Therapiesetting:
Die Therapie beginnt häufig in einem stationären Rahmen, d.h. im Gefängnis. Dadurch werden Ort und Zeit teilweise von Faktoren mitbestimmt, die außerhalb der Dyade von Therapeut und Patient liegen. Der Übergang zur ambulanten Behandlung auf Freigang sowie die Entlassung aus dem Straf- oder Maßnahmenvollzug verändern in mehrfacher Hinsicht das Therapiesetting und sollten daher jeweils mit der Besprechung neuer Therapievereinbarungen verbunden werden. Dies betrifft Zeit, Ort und Finanzierung der Therapie ebenso wie Absage- und Urlaubsregelung oder den Umgang mit Konflikten zwischen Arbeits- und Therapieterminen.
2. Die therapeutischen Rollen:
Die Tatsache, dass der Therapeut sowohl von der Justiz als auch vom Patienten einen Auftrag zu seiner Arbeit erhält, verändert seine Rolle im Vergleich zu „normalen“ Psychotherapeuten. Psychodynamisch betrachtet überantwortet der Delinquent eine (potentielle) Ich-Funktion, nämlich das Containen destruktiver internalisierter Objektbeziehungen, an „die Gesellschaft“. Aufgabe des forensischen Therapeuten ist daher nicht nur die „aufmerksame und respektvolle Exploration des Patienten“, sondern auch das beharrliche Deuten der externalisierten Anteile und ein Sich-zur-Verfügung-Stellen für die projektive Identifizierung mit den bestrafenden und repressiven Anteilen des Patienten. Dabei soll der Therapeut deuten, nicht agieren, außer in bestimmten Extremsituationen: So wie ein Therapeut für einen akut suizidalen Patienten u. U. stellvertretend den externalisierten Lebenswunsch real wahrnehmen muss, so muss der forensische Therapeut stellvertretend die soziale Kontrolle wahrnehmen, wenn der Patient z. B. die Therapie abbricht, indem er darüber das Gericht informiert. Dies setzt natürlich voraus, dass der Patient zu Beginn der Therapie darüber informiert wurde, dass der Therapeut diese Aufgabe übernehmen wird.
3. Das Versäumen von Therapiesitzungen
Da Therapieabbrüche für forensische Weisungspatienten in der Regel zur Wiederinhaftierung führen, ist der offenen Impulsivität eine mächtige Grenze gesetzt. Das führt allerdings dazu, dass sich destruktive Anteile in anderen Formen Ausdruck verschaffen. Ein bevorzugter Weg dafür ist das häufige Versäumen von Therapiesitzungen mit mehr oder wenig glaubwürdigen Begründungen.
Es ergeben sich folgende Möglichkeiten:
• Ämterwege oder Arbeitsverpflichtungen kollidieren tatsächlich mit Therapieterminen.
• Externe Termine werden unbewusst als Vorwand verwendet, um bestimmten Auseinandersetzungen in der Therapie auszuweichen.
• Manchmal liegt ein bewusstes Manipulieren durch den Patienten vor.
Damit kann auf folgende Weise umgegangen werden:
• Obwohl prinzipiell die Therapieweisung Vorrang vor beruflichen Verpflichtungen hat, sollen auch soziale Integrationsbemühungen unterstützt werden. Abwägung im Einzelfall notwendig.
• Ehrlichkeit überprüfen. Ab welchem Ausmaß an versäumten Sitzungen hört die Therapie auf, eine Therapie zu sein? Grenze setzen. Übertragungsbeziehung explorieren.
• Überprüfen, ob das Manipulieren mit aktuellen Entwicklungen in der Therapie zu tun hat:
- wenn ja: Fokussierung der Übertragungsbeziehung;
- wenn nein: Verdacht auf generell psychopathische Einstellung zur Therapie (siehe Abschnitt 4).
4. Das Agieren außerhalb der Therapie und die Frage der therapeutischen Verschwiegenheit
Die Therapievereinbarungen müssen die Verpflichtung zur Einhaltung aller Vollzugsregeln, Weisungen und Gesetze beinhalten, denen der Delinquent zu einem gegebenen Zeitpunkt unterliegt. Und er muss Vorgangsweisen definieren, nach denen der Therapeut im Falle einer Verletzung dieser Verpflichtungen vorgeht. Dies berührt die Frage der Verschwiegenheit des Therapeuten und es berührt die Frage, unter welchen Umständen eine Therapie abgebrochen werden muss.
Regelverstöße jeglicher Art sollten in der Therapie besprochen werden, damit auch die damit zusammenhängenden Konflikte und Phantasien des Patienten in der Therapie bearbeitet werden können.
Dass der Patient die Regelverstöße in seiner Therapie allerdings überhaupt berichtet, setzt voraus,
a) dass er diese besprechen (und vielleicht bearbeiten) will und
b) dass ihm entweder keine äußeren Konsequenzen drohen oder ihm diese Konsequenzen akzeptabel erscheinen .
Wenn Punkt a) nicht gegeben ist, zeigt sich dies oft in einer Trivialisierung der Therapieinhalte (siehe hiezu den nächsten Abschnitt). Die Frage der äußeren Konsequenzen (b) hängt natürlich mit der Frage der Verschwiegenheit zusammen.
Abgesehen von der rechtlichen Situation kann der forensische Psychotherapeut durch eine weitgehende Verschwiegenheitsverpflichtung in beträchtliche Gewissenskonflikte kommen, wenn er durch seine Tätigkeit etwa von Delikten erfährt, die sein Patient begangen hat, laufend weiter begeht oder zu begehen plant. Dies ist zwar in der Realität extrem selten der Fall, weil rückfällige Patienten dies in aller Regel auch vor ihrem Therapeuten verheimlichen. Aber es kann vorkommen, und v. a. es beschäftigt die Phantasie des delinquenten Patienten, wie weit sein Therapeut verschwiegen bliebe, wenn etwas vorfallen würde. Um diesen Unsicherheiten einen Rahmen zu geben, ist es notwendig, solche Fragen ausführlich vor Beginn der Therapie, eben im Rahmen der Gespräche über die Therapievereinbarungen, zu behandeln.
Es ist dabei von Vorteil, wenn der Therapeut freimütig seine Einstellung zu den Verschwiegenheitsfragen erklärt. Dazu gehört die Mitteilung, welche gesetzlichen Regeln und Pflichten in dieser Hinsicht für ihn bestehen. Allerdings gibt es bei allen gesetzlichen Regelungen immer einen bestimmter Ermessens- und Interpretationsspielraum. Der Psychotherapeut muss daher auch die Grenze der Verschwiegenheit, die ihm sein Gewissen diktiert, skizzieren. Entscheidend scheint zu sein, dass der Therapeut dem Patienten vermittelt, dass es sich um keine nur vorgeschobenen und um keine willkürlichen Grenzen der Behandlung handelt, sondern dass die Behandlung tatsächlich nur unter diesen Bedingungen stattfinden kann.
5. Trivialisieren der Therapieinhalte
Wenn das frühe Agieren nachgelassen hat, kann sich die Abwehr nun der Trivialisierung bedienen. Dies ist im forensischen Kontext häufiger als sonst. Manchmal stellt sogar sich das Gefühl ein, dass die Beziehung des Patienten zum Therapeuten den Charakter einer persönlichen Bekanntschaft annimmt. Dies verweist auch auf korrespondierende Gegenübertragungen beim Psychotherapeuten.
Die Therapie wurde möglicherweise zu einer Quelle narzisstischer Befriedigung. Dramatisch wird es, wenn sich der Patient aus dem realen Leben zurückzieht. Er verharmlost seine Probleme, obwohl sich nicht wirklich etwas verbessert hat. Der Therapeut kann ebenfalls in einen Zustand geraten, in dem er das Ausmaß der Probleme des Patienten „vergisst“, d.h. mitverleugnet.
Manchmal wird die Trivialisierung vom Patienten verteidigt mit Hinweis auf die Regel der freien Assoziation. Doch muss der Therapeut natürlich aufkommende Widerstände thematisieren, konfrontieren („Sie sprechen über dieses Thema mit wenig Gefühl, übergehen jedoch jedes ‚heiße’ Thema“) und schließlich deuten. Solche Deutungen können leicht den abgewehrten Hass des Patienten auf die Therapie oder den Therapeuten mobilisieren. Sie lösen dann heftige Reaktionen aus. Es kann aber auch zu einem rationalisierenden Reden über Affekte kommen. Dies kann ein erster Schritt sein, wieder in die Therapie einzusteigen, häufiger ist es die Fortsetzung des Widerstands mit anderen Mitteln.
6. Das Thematisieren des Deliktes
Ein Thema, das ebenfalls typisch für Vertragsverhandlungen in der TFFP ist, betrifft das Thematisieren des Deliktes. Der Patient kann dazu verschiedene Haltungen vorbringen, von denen einige den Therapeuten vor ein Problem stellen:
• Er habe das Delikt (jedenfalls in seinen wesentlichen Aspekten) nicht begangen. Er könne daher auch nicht darüber reden.
• Er habe das Delikt zwar begangen, aber nicht so, wie es das Gericht festgestellt habe. Er könne natürlich nur über das reden, was er wirklich gemacht habe.
• Das Delikt sei ungefähr so vorgefallen, wie es das Gericht festgestellt habe. Er habe jedoch schon so viel darüber geredet, dass er jetzt nichts mehr davon wissen wolle.
Umgang mit geleugneten Delikten
Das Delikt ist für einen Täter oft nicht leicht zugänglich. Dies kann sich in verschiedenen Formen zeigen:
• Sein Gedächtnis kann sich seinen narzisstischen Selbstvorstellungen anpassen und das „Undenkbare“ auch für „unmöglich“ erklären.
• Manchmal besteht ein schambesetztes Gefühl der Urheberschaft gegenüber einem Delikt, dieses wird jedoch gegenüber nicht vertrauten Personen versteckt.
• In anderen Fällen besteht eine psychopathische Haltung, der zufolge „alles abstreiten“ im Zweifel immer die beste Vorgehensweise ist.
Der Therapeut sollte herauszufinden versuchen, was die Motivation für das Abstreiten des Deliktes im Einzelfall ist. Das Leugnen des Deliktes ist per se jedoch noch kein Grund, die Therapie nicht zu beginnen.
Therapiemotivation und geleugnete Delikte
Es ist jedoch zu fragen: Kann der Patient irgendeine eigene Therapiemotivation vorbringen, auch wenn diese mit dem Delikt nichts zu tun hat?
• Wenn ja, kann dies als Versuch interpretiert werden, zunächst einmal vorsichtig eine Beziehung zum Therapeuten zu finden, um später zu entscheiden, wie mit dem Delikt weiter umgegangen werden soll. In diesem Fall ist ein bedingter Therapiebeginn möglich.
• Wenn der Patient auch mit der Unterstützung des Therapeuten überhaupt keine Eigenmotivation definieren kann, kann kein Therapievertrag zu Stande kommen.
Abgestrittene Delikte sollten zu keinen vorzeitigen Machtkämpfen zwischen Patient und Therapeut führen.. Es empfiehlt sich abzuwarten, ob eine verbesserte therapeutische Beziehung mittelfristig mehr Offenheit ermöglicht. Die Übertragungskonstellation sollte gedeutet werden. Vielleicht finden sich im Therapieverlauf Hinweise, die den verleugnenden Umgang des Patienten mit dem Delikt von einer anderen Seite beleuchten. Eine Therapie kann jedoch nicht als erfolgreich gelten, wenn im Laufe der Therapie kein klares Bild über das Delikt entsteht.
Vermeidung des Delikt-Themas
Wenn das Delikt vom Patienten zwar grundsätzlich oder in Teilen anerkannt wird, aber seine Thematisierung ganz oder teilweise vermieden wird, gibt es mehrere Möglichkeiten, wie vorzugehen ist. Wenn
a) eine nachvollziehbare Therapiemotivation vorhanden ist und
b) sonst nichts gegen eine Therapie spricht,
sollte auch hier ein bedingter Therapiebeginn zugesagt werden. Irgendwann muss das Delikt zum Thema werden.
In manchen Fällen repräsentiert die Vermeidung des Delikt-Themas Beschämung oder Angst vor einer Verachtung durch den Therapeuten. Gerade diese Gefühle müssen im Zusammenhang der Übertragung gedeutet und schrittweise aufgelöst werden. Stecken paranoide Ängste dahinter, oder geht es um Objektverlust und Depression?
Das Delikt als Trauma für den Täter
In bestimmten Fällen ist das Delikt auch für den Täter ein Trauma gewesen. In diesen Fällen wäre es ein technischer Fehler, auf der sofortigen Thematisierung des Deliktes zu bestehen. Es muss nach anderen (eventuell nonverbalen) Ausdrucksformen der damit verbundenen Affekte und Konflikte gesucht werden.
Der Therapeut sollte jedoch nicht einfach abwarten, das würde vom Patienten unbewusst als Desinteresse oder als Angst vor den Affekten wahrgenommen. Er muss versuchen, durch Deutungen der Übertragungen und Phantasien des Patienten, Anschluss an das psychische Material zu finden, das mit dem Delikttrauma verbunden ist.
Deliktthema-Vermeidung und Manipulation
Die schwierigsten Fälle sind vermutlich die, in denen die Vermeidung des Delikt-Themas am ehesten auf psychopathische Manipulation hinweist. Manchmal sind zwar auch solche Übertragungen gut auflösbar, indem der Schutz- und Abwehrcharakter des Manipulierens angesprochen und die tief eingeprägte Überzeugung von der Unverlässlichkeit scheinbar hilfreicher Objekte gedeutet wird.
Häufig ist die Psychopathie aber stärker charakterlich verankert. In diesen Fällen ist Beharrlichkeit die einzige Waffe, die dem forensischen Psychotherapeuten bleibt. Nützt auch diese nichts, muss der Therapeut auf die Bedingtheit des Therapiebeginns hinweisen.